Holter

 

Holter ρυθμού: Εργαλείο διάγνωσης μόνο σε σωστά χέρια

 

Αφορμή για την αρχική δημοσίευση αυτού του άρθρου αποτέλεσε ένα πραγματικό περιστατικό που είχε συμβεί στο ιατρείο μου.

Ένας ηλικιωμένος ασθενής λάμβανε για αρκετά χρόνια αντιπηκτική αγωγή επειδή σε παλαιότερο Holter ρυθμού είχε αναφερθεί ότι παρουσίαζε κολπική μαρμαρυγή.

Η κολπική μαρμαρυγή είναι μια σημαντική αρρυθμία, καθώς σε αρκετούς ασθενείς αυξάνει τον κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Όταν τεκμηριωθεί η διάγνωσή της, ο γιατρός εκτιμά τον ατομικό θρομβοεμβολικό κίνδυνο και αποφασίζει αν υπάρχει ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή. Η παρουσία κολπικής μαρμαρυγής δεν σημαίνει από μόνη της ότι όλοι οι ασθενείς πρέπει υποχρεωτικά να λαμβάνουν αντιπηκτικό εφ’ όρου ζωής.

Ο συγκεκριμένος ασθενής προσκόμισε τις παλαιότερες εξετάσεις του. Κατά την επανεξέταση της αρχικής καταγραφής διαπιστώθηκε ότι τα τμήματα του Holter που είχαν χαρακτηριστεί αυτόματα από το λογισμικό ως «κολπική μαρμαρυγή» δεν αντιστοιχούσαν στην πραγματικότητα σε κολπική μαρμαρυγή.

Η περίπτωση αυτή αποτελεί ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα ενός βασικού κανόνα: το αποτέλεσμα που παράγει αυτόματα το λογισμικό ενός Holter δεν αποτελεί από μόνο του ιατρική διάγνωση.

Τι είναι το Holter ρυθμού;

Το Holter είναι μια συσκευή που καταγράφει συνεχώς το ηλεκτροκαρδιογράφημα του ασθενούς κατά τη διάρκεια των καθημερινών του δραστηριοτήτων.

Η κλασική εξέταση διαρκεί συνήθως 24 ή 48 ώρες. Σήμερα όμως υπάρχουν και συσκευές παρατεταμένης καταγραφής, για αρκετές ημέρες ή ακόμη και για μία ή δύο εβδομάδες, καθώς και άλλοι τύποι καταγραφικών για ασθενείς που εμφανίζουν πολύ αραιότερα συμπτώματα.

Η διάρκεια της εξέτασης πρέπει να επιλέγεται ανάλογα με τη συχνότητα του προβλήματος που αναζητούμε. Αν για παράδειγμα κάποιος εμφανίζει καθημερινά αίσθημα παλμών, ένα Holter 24–48 ωρών έχει σημαντικές πιθανότητες να καταγράψει το επεισόδιο. Αν όμως τα συμπτώματα εμφανίζονται μία φορά κάθε μία ή δύο εβδομάδες, μια μεγαλύτερης διάρκειας καταγραφή μπορεί να είναι πολύ πιο χρήσιμη.

Σε ακόμη πιο σπάνια αλλά δυνητικά σοβαρά επεισόδια, όπως ορισμένες περιπτώσεις ανεξήγητης συγκοπής, μπορεί να χρησιμοποιηθεί εμφυτεύσιμος καταγραφέας μακράς διάρκειας.

Πού χρησιμεύει;

Το Holter χρησιμοποιείται πολύ συχνά για τη διερεύνηση αισθήματος παλμών, επεισοδίων ταχυκαρδίας ή βραδυκαρδίας, εκτάκτων συστολών, ζάλης, προσυγκοπής ή συγκοπής.

Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση γνωστών αρρυθμιών, όπως η κολπική μαρμαρυγή, για την καταγραφή της συχνότητας των κοιλιακών εκτάκτων συστολών και σε ορισμένες περιπτώσεις για τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας μιας θεραπείας.

Ιδιαίτερα σημαντική είναι η δυνατότητα να συσχετιστεί το σύμπτωμα που αισθάνθηκε ο ασθενής με το ηλεκτροκαρδιογράφημα της συγκεκριμένης χρονικής στιγμής. Έτσι πολλές φορές αποδεικνύεται είτε ότι το σύμπτωμα προκαλείται πράγματι από κάποια αρρυθμία είτε, εξίσου σημαντικό, ότι εκείνη τη στιγμή ο καρδιακός ρυθμός ήταν απολύτως φυσιολογικός.

Γιατί δεν αρκεί η αυτόματη ανάλυση;

Οι σύγχρονες συσκευές Holter συνοδεύονται από πολύ εξελιγμένο λογισμικό. Ο υπολογιστής αναγνωρίζει τους καρδιακούς παλμούς, ταξινομεί πιθανές έκτακτες συστολές και επισημαίνει πιθανά επεισόδια ταχυκαρδίας, βραδυκαρδίας ή κολπικής μαρμαρυγής.

Αυτό αποτελεί τεράστια βοήθεια για τον γιατρό, αλλά δεν αντικαθιστά τον γιατρό.

Τα ηλεκτροκαρδιογραφικά παράσιτα, η αποκόλληση ενός ηλεκτροδίου, οι κινήσεις του ασθενούς αλλά και ορισμένες πραγματικές αρρυθμίες μπορούν να παραπλανήσουν ακόμη και ένα καλό πρόγραμμα αυτόματης ανάλυσης.

Για τον λόγο αυτό τα σημαντικά ευρήματα πρέπει να ελέγχονται πάνω στην πραγματική ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή και να επιβεβαιώνονται από γιατρό που γνωρίζει την κλινική εικόνα του ασθενούς. Το ίδιο ισχύει ιδιαίτερα όταν ένα αποτέλεσμα πρόκειται να οδηγήσει σε σημαντική θεραπευτική απόφαση.

Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η κολπική μαρμαρυγή: η οριστική διάγνωσή της απαιτεί ηλεκτροκαρδιογραφική τεκμηρίωση και ιατρική επιβεβαίωση και δεν πρέπει να βασίζεται απλώς σε μια ένδειξη ενός αλγορίθμου.

Τι χρειάζεται για να είναι αξιόπιστο ένα Holter;

Δύο πράγματα είναι ιδιαίτερα σημαντικά.

Πρώτον, η ποιότητα της ίδιας της καταγραφής. Χρειάζεται σωστή τοποθέτηση των ηλεκτροδίων, αξιόπιστο καταγραφικό και όσο το δυνατόν λιγότερα τεχνικά παράσιτα.

Δεύτερον –και σημαντικότερο– χρειάζεται σωστή ιατρική ανάλυση. Ο καρδιολόγος πρέπει να αξιολογήσει τα ευρήματα που έχει επισημάνει το λογισμικό, να ελέγξει τα ύποπτα ηλεκτροκαρδιογραφικά τμήματα, να ξεχωρίσει τις πραγματικές αρρυθμίες από τα τεχνικά παράσιτα και να συσχετίσει όλα αυτά με τα συμπτώματα και το ιστορικό του ασθενούς.

Δεν υπάρχει ένας «σωστός αριθμός λεπτών» που πρέπει να αφιερωθεί σε κάθε εξέταση. Μια απλή και καθαρή καταγραφή μπορεί να αξιολογηθεί σχετικά γρήγορα, ενώ μια πολυήμερη ή ιδιαίτερα σύνθετη εξέταση μπορεί να απαιτήσει πολύ περισσότερο χρόνο. Το ζητούμενο δεν είναι πόσο χρόνο κοιτάζει κανείς την οθόνη αλλά αν το τελικό πόρισμα αποτελεί πραγματική ιατρική εκτίμηση και όχι απλή εκτύπωση του αποτελέσματος του υπολογιστή.

Ο ασθενής του αρχικού περιστατικού επανελέγχθηκε πλήρως. Η υποτιθέμενη κολπική μαρμαρυγή δεν επιβεβαιώθηκε και η θεραπεία του επανεκτιμήθηκε με βάση τα πραγματικά δεδομένα.

Αυτός ακριβώς είναι ο λόγος για τον οποίο ένα Holter δεν είναι απλώς ένα μηχάνημα που ο ασθενής φορά για μία ημέρα. Είναι μια διαγνωστική εξέταση της οποίας η αξία εξαρτάται τόσο από την ποιότητα της καταγραφής όσο και από την ποιότητα της ιατρικής ερμηνείας.

 

Ιωάννης Α. Πισιμίσης
Καρδιολόγος

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Διαβάστε ακόμα: Πρόπτωση μιτροειδούς: Μύθοι και αλήθειες